甲肝病毒(HAV) | RNA病毒 | IgM抗体存3~6个月,有现症感染意义 IgG抗体,存在多年,有保护力 |
乙肝病毒(HBV) | DNA病毒,Dane颗粒 | 有3个抗原抗体系统 |
丙肝病毒(HCV) | RNA病毒 | 抗HCV为非保护性抗体,而是感染指标 |
丁肝病毒(HDV) | RNA病毒 | 仅有一个血清型,是一种缺陷病毒,必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒 |
戊肝病毒(HEV) | RNA病毒 | 2个基因型 |
各型肝炎 | 传染源 | 传播途径 | 易感人群 |
甲型肝炎 | 急性患者及隐性感染者 | 粪-口 | 普遍易感 |
乙型肝炎 | 急、慢性患者及携带者 | 血液 性接触 母婴传播 | 输血、血液透析、多个性伴侣、静脉药瘾者 |
丙型肝炎 | 急、慢性患者及携带者 | 反复输血、血液透析、静脉药瘾者易感 | |
丁型肝炎 | 急、慢性患者及携带者 | 乙肝患者 | |
戊型肝炎 | 急性患者及隐性感染者 | 粪-口 | 普遍易感 |
(一)急性肝炎
1.急性黄疸型肝炎
①黄疸前期:主要有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。甲肝多起病较急,发热伴畏寒,乙肝、丙肝起病较缓。
②黄疸期:自觉症状好转,发热消退,尿黄加深,巩膜和皮肤出现黄疸。肝大,质软,边缘锐利,有压痛和叩痛。肝功能检查ALT和胆红素升高,尿胆红素阳性。
③恢复期:症状逐渐消失,黄疸消退,肝、脾回缩,肝功能恢复正常。
2.急性无黄疸型肝炎
除无黄疸外,其他临床表现与黄疸型相似。但一般起病较缓,症状较轻。
(二)慢性肝炎
病史超过半年或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。
(三)重型肝炎
1.重型肝炎的分型
①急性重型肝炎:起病较急,早期即出现重型肝炎的临床表现。尤其是病后10天内出现肝性脑病、肝脏明显缩小、肝臭等。
②亚急性重型肝炎:急性黄疸型肝炎起病10天以上,出现重型肝炎的临床表现。肝性脑病多出现在疾病的后期,腹水往往较明显。此型病程可长达数月,易发展成为坏死性肝硬化。
③慢性重型肝炎:最为常见。在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生的重型肝炎。
2.重型肝炎的诱因
①病后劳累;②感染,常见胆系感染、原发性腹膜炎等;③长期大量酗酒或病后酗酒;④服用对肝脏有损害的药物;⑤合并妊娠。
3.临床表现
主要表现为肝衰竭:①黄疸迅速加深,血清胆红素高于171μmo/L;②肝脏进行性缩小,出现肝臭;③出血倾向,凝血酶原活动度(PTA)低于40%;④迅速出现腹水、中毒性鼓肠;⑤精神神经系统症状,早期可出现计算能力下降,定向障碍,精神行为异常,烦躁不安,扑翼样震颤等,晚期可发生昏迷,深反射消失;⑥肝肾综合征,出现少尿甚至无尿,电解质酸碱平衡紊乱,血尿素氮升高等。
(一)血清检查
1.丙氨酸氨基转移酶(ALT):在肝功能检测中最为常用,是判定肝细胞损害的重要指标。
急性黄疸型肝炎常明显升高;慢性肝炎可持续或反复升高;重型肝炎时因大量肝细胞坏死,ALT随黄疸迅速加深而下降,称为胆-酶分离。
2天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高。
3.清蛋白下降、球蛋白升高和AG比值下降,见于慢性肝病。
4.黄疸型肝炎时,直接和间接胆红素均升高。
5凝血酶原活动度(PTA)检查:PTA与肝损程度成反比,可用于重型肝炎临床诊断及预后判断。重型肝炎PTA常<40%,PTA愈低,预后愈差。
6血氨浓度检测:若并发肝性脑病,可有血氨升高。
(二) 肝炎标记物检测
1.甲型肝炎
①血清抗-HAV-IgM:是甲肝病毒近期感染的标志,是确诊甲肝的最主要标记物。
②血清抗-HAV-IgG:见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染过HAV的病人。
2.乙型肝炎
乙型肝炎 | 意义 | |
HBsAg | 表面抗原 | +携带者 |
抗-HBs | 表面抗体 | +表示对HBV已产生保护性免疫 |
HBeAg | e抗原 | +是HBV复制活跃与传染性强的指标之一,持续阳性时易转为慢性肝炎 |
抗-HBe | e抗体 | +是HBV感染时间较久,病毒复制减弱和传染性减低的指标 |
抗-HBc | 血清中抗-HBcIgM阳性提示近期感染或感染的急性期,而抗-HBs阳性,提示既往感染 |
①乙肝大三阳:HBsAg,HBeAg,HBcAb阳性,提示病毒复制,传染性强。
②乙肝小三阳:HBsAg,HBeAb,HBcAb阳性,可见于急性感染趋于恢复和慢性HBsAg携带者,传染性弱。
③乙肝核心抗原(HBcAg)存在于肝细胞核内,血中不易检出。
④乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸( HBV DNA)和DNAP:均位于HBV的核心部分,是反映HBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标。两者阳性提示HBV的存在、复制、传染性强。
3.丙型肝炎
(1)丙型肝炎病毒核糖核酸( HCV RNA):在病程早期即可出现,而于治愈后很快消失,因可作为抗病毒治疗病例选择及判断疗效的重要指标。
(2)丙型肝炎病毒抗体(抗HCV):是丙肝病毒(HCV)感染的标记。抗HCV-IgM见于丙型肝炎急性期,病愈后可消失。
4.丁型肝炎
血清或肝组织中的HDAg和(或) HDV RNA阳性有确诊意义。
5.戊型肝炎
常检测抗HEV-IgM及抗HEV-IgG。
病毒性肝炎目前仍无特效治疗。治疗原则为综合性治疗,以休息、营养为主;辅以适当药物治疗;避免使用损害肝脏的药物。
(一)隔离
甲、戊型肝炎按肠道传染病隔离3~4周;乙、丙、丁型肝炎按血源性传染病及接触传染病隔离,乙、丁型肝炎急性期应隔离到HBsAg转阴;恢复期仍不转阴者,按HBsAg携带者处理;丙型肝炎急性期隔离至病情稳定。
乙型肝炎表面抗原携带者需要随诊,可以工作但不应从事饮食、幼儿、自来水、血制品等工作;且不能献血并应严格遵守个人卫生)。
(二)饮食
急性肝炎应进易消化、维生素含量丰富的清淡食物。若呕吐者,可静脉滴注葡萄糖及维生素C。慢性肝炎病人宜高蛋白饮食(肝性脑病时,应限制蛋白入量),但应注意不要摄食过多,以防发生脂肪肝等。
(三)药物治疗
1.急性肝炎:主要是支持疗法和对症治疗。
2.慢性肝炎:根据病人的具体情况采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞等中西医结合治疗措施。
3.重型肝炎:应加强护理,进行监护,密切观察病情。
4.药物治疗:①干扰素:用于治疗慢性乙型肝炎和丙型肝炎;丙型肝炎还需加用利巴韦林。②核苷类似物:目前用于临床的主要是拉米夫定,抑制HBVDNA的合成,用于治疗慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化患者。
(一)隔离
1.病人单位要有隔离标记,设立泡手桶、泡器械桶等消毒设施。
2.病人餐具要固定,与其他病人分开消毒或使用一次性餐具。
3.排泄物要使用5%含氯消毒剂消毒后再倾倒。
4.单独使用体温表、血压计、听诊器、止血带等,隔离解除后要使用含氯消毒剂或过氧乙酸进行终末消毒。
5.被污染的物品可在0.5%的含氯消毒剂中浸泡30分钟或沸水煮30分钟消毒。
6.使用一次性注射器,妥善处理好污染的锐利的医疗器械,避免伤人。
7.医护人员进行有创检查或操作应注意做好自我防护,一旦出现针刺伤,要挤出伤口的血,并用流动水冲,边挤边冲,立即注射高效的免疫球蛋白,检查病毒的抗原与抗体,以后三个月、半年复查。
(二)休息与活动
急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎的病人应卧床休息,以降低机体代谢率,增加肝脏的血流量,有利于肝细胞恢复。肝功能正常后1~3个月可恢复日常活动,但避免过度劳累和重体力活动。
(三)饮食护理
1.肝炎急性期:宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食。
2.黄疸消退期:可逐渐增加饮食,避免暴饮暴食,少食多餐。注意调节饮食的色、香、味,保证营养摄入。补充蛋白质,以优质蛋白为主,如牛奶、瘦猪肉、鱼等。
3.肝炎后肝硬化、重型肝炎:血氨偏高时的饮食要求参照“肝性脑病”的饮食要求。
4.要避免长期摄入高糖高热量饮食:尤其有糖尿病倾向和肥胖者,以防诱发糖尿病和脂肪肝。腹胀者可减少产气食品如牛奶、豆制品等的摄入。禁饮酒。
(四)病情观察
1.观察有无精神或神志的改变,警惕肝性脑病的发生。
2.观察有无出血倾向,皮肤有无出血点,有无黑便呕血等。
3.观察黄疸有无消退或加重;观察水肿有无消退或加重。
4.监测肝功能,重症病人应注意有无胆酶分离。
5.对于肝性脑病者应监测生命体征。
(五)水肿的护理
腹水病人给予半卧位,准确记录24小时出入量,监测体重或腹围,防止皮肤压疮,遵医嘱静脉补充白蛋白,补充优质高蛋白饮食。
1.控制传染源。
2.切断传播途径。
3.保护易感人群。
(1)主动免疫:
①甲型肝炎:甲型肝炎疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗两种苗;
②乙型肝炎:应用基因工程重组酵母乙肝疫苗,高危人群可于0、1、6个月注射;新生儿在首次接种(必须在出生后24小时内完成)后1个月和6个月再分别接种1次疫苗。
为阻断母婴传播,对新生儿最适宜的预防方法是应用乙肝疫苗+高效价乙肝免疫球蛋白注射。
(2)被动免疫:
①在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内,肌肉注射正常人免疫球蛋白,可防止甲型肝炎早期发病,或减轻临床症状,但对戊型肝炎无效;
②对各种原因已暴露于HBV的易感者,包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿,可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg),一次肌肉注射,免疫力可维持3周。
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